E quanto maior a gravidade, maior é a variabilidade glicêmica e mais difícil é o controle desta doença. O motivo disto é a resposta inflamatória sistêmica e o estresse metabólico, com consequente aumento da resistência periférica a insulina.
Há alguns fatores que dificultam a melhora da glicemia. Um mal controle prévio do diabetes previamente, infecções, cirurgias, medicamentos como por exemplo o corticoide, e a própria terapia nutricional enteral ou parenteral, quando feitas de forma inadequada, podem causar hiperglicemia, sobretudo quando há uma oferta de carboidratos superior ao que foi calculado para o paciente.
Na terapia nutricional há várias formas para se obter um bom controle glicêmico, além do tratamento da doença de base, da insulinoterapia e do uso de hipoglicemiantes orais, como veremos a seguir.
Carboidratos
Uma das primeiras medidas para se controlar a glicemia em pacientes diabéticos é a melhor escolha dos carboidratos. Jamais deve-se restringir a oferta destes nutrientes e, sim optar pelos carboidratos complexos em detrimento dos simples. Alimentos integrais, não processados, ou “in natura” são sempre as melhores escolhas. Estes alimentos têm um menor índice glicêmico, logo, desencadeiam uma menor elevação das glicemias e consequentemente da insulinemia.
Em pacientes que estão em uso de dietas enterais ou mesmo suplementos hipercalóricos orais, a opção deve ser por aqueles que não possuem sacarose em sua composição. Importante lembrar que estas dietas e suplementos tem um teor maior de gorduras, logo são mais laxativas.
O uso de fibras antes das refeições é também uma forma de controlar a glicemia. A fibra, de certo modo, regula a absorção do carboidrato ao longo do intestino delgado, o que consequentemente reduz seu índice glicêmico. Ela deve ser oferecida antes das principais refeições do dia.
Oferta da dieta
A via de escolha para a oferta da dieta deve ser sempre a oral. Pacientes com dieta parenteral podem ter glicemias mais elevadas devido a oferta venosa contínua de glicose ou dextrose, que são carboidratos de alto índice glicêmico.
A forma como a dieta é oferecida também influencia no controle glicêmico. O seu maior fracionamento ao longo do dia proporciona um melhor controle das glicemias em pacientes diabéticos, sobretudo naqueles em insulinoterapia. Evita hiperglicemias e também hipoglicemias. Pacientes diabéticos em uso de dietas enterais, têm um melhor controle glicêmico quando esta é administrada de forma intermitente. Nestes pacientes, longos períodos em jejum são altamente prejudiciais.
Transições do aporte nutricional
As transições do aporte nutricional, ou seja, quando o paciente muda a oferta de nutrientes da via parenteral para enteral, são períodos de grande risco de hipoglicemias. As bruscas interrupções devem ser evitadas, o volume da parenteral deve ser reduzido pouco a pouco, à medida que o paciente aceita e tolera a dieta enteral ou oral.
O mesmo ocorre nas trocas de bolsa de parenteral. Idealmente a bolsa seguinte deve estar disponível para infusão de imediato. Períodos de ausência total de oferta de carboidratos superiores a quatro horas devem ser evitados. Quando estas ausências de oferta de nutrientes são inevitáveis por algum motivo, um soro glicosado deve ser infundido neste período.
Checagem de outras fontes de glicose
Faz parte da terapia nutricional no paciente diabético, sobretudo naqueles que cursam com descontrole glicêmico, a avaliação da oferta de carboidratos de outras fontes que não estão contempladas dentro do planejamento dietético para aquele paciente.
Transgressões dietéticas devem sempre ser inquiridas. Lanches intermediários hipercalóricos são as principais formas de ingestão de grandes concentrações de carboidratos simples.
Em pacientes em uso de dietas enterais ou parenterais, volume excessivo de dieta oferecida é uma causa de hiperglicemia. Nestes casos, a reavaliação sistemática das necessidades nutricionais deve ser preconizada. A superalimentação ou “overfeeding” é uma outra consequência desta oferta excessiva de nutrientes.
Medicamentos ou soros com glicose devem ser avaliados, sobretudo em pacientes críticos. A oferta de carboidratos por estas vias deve ser contemplada no cálculo das necessidades nutricionais destes pacientes. A correção pode ser feita com os devidos ajustes na dieta ou mesmo com insulina regular sob demanda.
Abordagem interdisciplinar
A identificação e a intervenção em todas as situações que interferem na recuperação e no adequado controle glicêmico em pacientes diabéticos são fundamentais para a sua qualidade de vida. A atuação coesa de todas as equipes permite que tal situação aconteça.
Como foi dito, o controle glicêmico é feito com adequação dietética, medicação, quando indicado e controle da doença de base. Interações medicamentosas e avaliação de fatores que possam interferir na aceitação do alimento devem também ser checados.
Além disso, o engajamento do paciente e de seus familiares é tão importante quanto e faz parte desta interdisciplinaridade. O objetivo primordial de todas estas medidas é sempre o bem-estar do paciente e sua pronta recuperação.
